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          全科醫學

          患者輸液時胸悶、呼吸困難,醫生這樣應對!

          作者:納洛酮 來源:基層醫師公社 日期:2019-08-03
          導讀

                   患者輸液時胸悶、呼吸困難,醫生這樣應對!

          關鍵字:  輸液 |  | 胸悶 |  | 呼吸困難 

                  有一個病人輸液時發生胸悶呼吸困難,應該怎么處理?

                  患者輸液過程中發生胸悶、呼吸困難,是較為嚴重的情況,需要醫護人員立即做出反應,及時應對、處理。

                  判斷病因:

                  藥物過敏?

                  輸液反應?是輸液過快誘發心衰還是空氣栓塞?

                  其他基礎疾病加重

                  臨床綜合判斷,根據病因對癥處理。

                  大原則先把握好:輸液時胸悶、呼吸困難,暫停目前補液,先判斷生命體征是否異常,有無意識障礙,是否需要開通氣道。

                  第一反應:

                  需要排除嚴重過敏反應(過敏性休克)!

                  現場評估

                  查看患者的現用藥和已用藥物,再次詢問患者“三史”:用藥史、過敏史、家族史,應用頭孢類藥物者,詢問飲酒史;用藥前是否皮試;從頭到腳查看患者身上是否有紅斑、皮疹等;測量生命體征;綜合評估患者各方面綜合表現,如果血壓偏低甚至休克;心率明顯增快;呼吸頻率明顯升高;身上皮疹或者瘙癢需要考慮過敏反應,判斷患者是否出現過敏性休克。

                  臨床表現

                  一般發生在用藥后5-20分鐘內,最早出現的癥狀多為呼吸道癥狀和皮膚瘙癢。

                  呼吸道阻塞癥狀:胸悶氣短、喉頭阻塞、呼吸困難、窒息、紫紺等,是由喉頭水腫、支氣管痙攣水腫和肺水腫等原因引起。

                  循環衰竭癥狀:面色蒼白、畏寒、冷汗、四肢發冷、煩躁不安、脈搏細弱、血壓下降等。

                  中樞神經系統癥狀:意識喪失、昏迷抽搐、大小便失禁等,可能由腦部缺氧引起。個別患者可產生失語、帕金森綜合癥等后遺癥。

                  皮膚過敏反應,如瘙癢、蕁麻疹或其他皮疹。

                  消化道癥狀:腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等。

                  緊急搶救

                  立即停藥,就地平臥,報告醫生,就地搶救。

                  0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1 ml,皮下或肌肉注射,具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心排血量及松弛支氣管平滑肌的作用。如不緩解,可每隔30分鐘皮下或靜脈注射0.5 ml,直至脫離危險。鹽酸腎上腺素是搶救過敏性休克的藥物。

                  氧氣吸入,必要時給予呼吸興奮藥(尼可剎米或洛貝林)。如有喉頭水腫,應盡快行氣管切開。

                  遵醫囑給予地塞米松5-10 mg靜脈注射或將琥珀酸鈉氫可的松200-400 mg 5%~10%葡萄糖溶液500 ml,靜脈滴注;給予抗組胺藥,肌肉注射鹽酸異丙嗪25-50 mg或苯海拉明40 mg。

                  擴充血容量,糾正酸中毒。

                  對癥治療,如給予升壓藥;對心搏驟停者立即行心肺復蘇術、氣管插管等。

                  觀察生命體征、尿量等,注意保暖。患者未脫離危險不宜搬動。

                  第二反應:

                  需要排除輸液反應!

                  輸液反應中,患者會發生胸悶、呼吸困難者,無怪乎以下兩種情況:

                  1. 循環負荷過重反應(急性肺水腫)

                  臨床表現

                  咳嗽、胸悶與呼吸困難,咯粉紅色泡沫樣痰等。若患者病情嚴重,痰液會在鼻腔或者口腔中有涌出。對患者肺部區聽診時,會聽見心率不齊、節奏快及濕啰音等。

                  現場評估

                  輸液速度過快,是主要誘因。如若患者輸液速度在病情和醫生要求的適宜范圍內,可排除之。

                  緊急處理

                  立即停止輸液,指導患者端坐位,雙下肢下垂,匯報值班醫生。

                  高濃度給氧(6-8升/分),同時將濕化瓶內加入20%-30%乙醇或遵醫囑使用無創呼吸機。

                  遵醫囑使用強心、利尿、擴血管、鎮靜等藥物。

                  必要時進行四肢輪扎,每隔5-10分鐘輪流放松一側肢體止血帶。

                  給予心理護理。

                  記錄搶救過程。

                  加強巡視,密切觀察,重點交接班。

                  2. 空氣栓塞

                  空氣栓塞是在輸液過程中,以及人為因素下造成的空氣進入機體內靜脈、大血管、心臟,引起血液循環障礙、肺栓塞的現象。如進入的空氣量較少,不會產生太大的危害;如進入的空氣量較大,則會引起機體嚴重缺氧,甚至死亡的嚴重后果。

                  現場評估

                  若患者輸液過程中,未出現大量空氣進入血管等誘因,可排除之。

                  臨床表現

                  患者會出現胸骨后疼痛或者胸部不適癥狀,呼吸困難和嚴重紫紺。在患者的心前區聽診時,還會聽見水泡聲。

                  緊急處理

                  立即關閉輸液裝置,置患者左側臥位和頭低腳高位,匯報值班醫生。

                  密切觀察患者病情變化,遵醫囑予氧氣吸入(一般采用面罩或氣管插管純氧)及藥物治療。

                  給予心理護理。

                  記錄病情變化及搶救經過。

                  重點交接班。

                  第三反應:

                  需要排除原發病、基礎病發生病情變化

                  現場評估

                  患者原發病是什么?排除心肺疾患在輸液過程中進行性加重。

                  現場應對

                  暫停輸液,立即吸氧;

                  將患者轉移至搶救區域進行搶救;

                  測量生命體征,連接監護儀,迅速準確地查體;

                  測量生命體征和查體的時候,同時行床邊心電圖檢查,明確有無急性冠脈綜合征可能,必要時復查心電圖。如明確急冠,給予抗血小板改善冠脈供血治療,聯系住院行PCI或溶栓。若端坐呼吸,肺部濕羅音,伴或不伴浮腫,高血壓病史,考慮急性左心衰,給予利尿強心擴管處理。

                  呼吸道梗阻者,開放氣道。再根據危險行排查并做出相應治療。

                  如果氧飽和度低,肺部明顯干濕羅音,或呼吸音改變考慮肺源性問題(肺部感染、氣胸、肺栓塞等),需完善血常規及肺部CT檢查,進行下一步的處理。

                  如果以上均排除,需考慮有無過度換氣存在,完善電解質,血氣檢查,按癔癥處理。

                  必要、及時的心理疏導。無論患者屬于哪一種臨床情況,都要盡快明確原因,安撫患者,進行心理安慰,與家屬反復溝通,交代病情。

                  有條件者,就地搶救。無條件搶救者,在做好緊急應對的同時,及時撥打120,盡快把患者緊急轉運到有條件救治的醫院,接受進一步的治療和護理。

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